Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale
Ufficio locale del Casellario
di ——————–
Si richiede il rilascio del seguente certificato / visura del casellario giudiziale:
0 GENERALE (art. 24 T.U.)
0 PENALE (art. 25 T.U.)
0 CIVILE (art. 26 T.U.)
0 VISURA (art.33 T.U.)
0 TU D.P.R. 14/11/03 n. 313
0 PER USO ELETTORALE (art. 29T.U.)
0 PER ADOZIONE (art. 82 L.184/83)
0 RICHIESTO DAL DIFENSORE (art. 22 T.U.)
Il/La sottoscritto/a —————————–
Nat- il — /— /—– in ————————————–
(se nato all’estero indicare anche lo Stato) —————————————————
Sesso:
0 Maschile 0 Femminile
Codice Fiscale —————————-
Residenze in ———————- alla Via ———————
Numero copie richieste ————–
0 In Bollo
0 Esente da bollo per uso: (indicare la motivazione):
0 Lavoro
0 Concorso
0 Esente da bollo e diritti per uso: (indicare la motivazione)
0 Adozione
0 Visura
0 Con urgenza ( bollo €. 7,08)
0 Senza urgenza (bollo €.3,54)
Luogo e data ——————-
(firma dell’intestatario del certificato)
0 Allega fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento (oppure)
0 Esibisce il seguente documento:
Tipo ——————- N.ro——————- rilasciato da: ————-il ——————-
La richiesta può essere presentata anche tramite un delegato. In questo caso allegare alla domanda, oltre alla fotocopia del documento di riconoscimento dell’ intestatario del certificato, anche il conferimento della delega.
0 allega conferimento delega
Riservato all’ufficio
N. —————- Reg. Certif.
Esatti € ————– per diritti mediante applicazione di marche sul certificato.
Luogo e data
L’IMPIEGATO—————————-
CONFERIMENTO DELEGA
in favore di (cognome e nome del delgato) ———————————
nat- il — / — / —- a—————————
Sesso:
0 Maschile
0 Femminile
Codice Fiscale ——————— Residente a—————————-
0 per la presentazione dell’istanza
0 per il ritiro dell’atto anche se l’atto risulta positivo
Riportare gli estremi documento del delegato e allegare una fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento del delegato:
Tipo —————— n.ro ————— rilasciatoo da:——————— il ————–
0 Si allega fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento (del delegato)
Luogo e data————————–
(firma dell’intestatario del certificato e delegante)
